Prof. Dr. Mehmet Ömür, Dr. Feyzi Elez, Dr. Melih Ömür
Anglosakson literatürde genel anlamda “Sleep Disordered Breathing” olarak adlandırılan uykuda solunum bozuklukla¬rı; horlamadan, gece boyunca çok sayıda apnenin izlendiği bir dizi hastalığı içerir. Bu hastalık grubunun; kilo verme, alkol ve sigara kullanımının yasaklanması, sedatif ilaçların alınmaması gibi prevantif yaklaşımlar dışında, iki temel tedavisi vardır. Horlama ve hafif derecedeki obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) dışında, öncelikle tercih edilmesi herkes tarafından kabul edilmiş olan tedavi şekli, sürekli pozitif basınçlı hava (CPAP) uygulamasıdır. Diğer tedavi şekli ise cerrahi yöntemlerdir.
Hastalığın ilk tanımlandığı dönemlerdeki tek ve %100 başarılı tedavi yöntemi trakeotomi olmasına karşın, hastalık bölgesini baypas eden bu cerrahinin hastalar tarafından kabulü çok sınırlı kalmıştır. Hastalığın giderek daha iyi anlaşılması ve havayolunu daraltan bölgelerin daha iyi tanınması, daralan bölgeler için çeşitli cerrahi yöntemlerin ortaya atılmasına neden olmuştur. Bu yöntemlerin herbiri tek tek ya da art arda ameliyatlarla birlikte uygulanabilir. Amaç, irreversibl sekellere neden olmadan havayolunu genişletmektir. Cerrahın ilk görevi hastaya hastalığını, tüm medikal ve cerrahi tedavi alternatiflerini, komplikasyon riskleriyle birlikte anlatmaktır.
Üst solunum yolunun uyanıkken açık kalmasını sağlayan üst solunum yolu konstriktör ve dilatatör kasları arasındaki hassas denge uykuda bozulduğu zaman OSAS ortaya çıkar. Bu durum bazıları tam olarak bulunamamış birçok nedene bağlıdır.
Başarılı cerrahi yöntem, tıkanıklığın yerini tam olarak saptayıp bu tıkanıklığı ortadan kaldırır. Hastalığın kardiyo vasküler ve nörolojik sekelleri göz önüne alındığı zaman,
medikal ve aletli yöntemlere uyum sağlayamayan hastaların cerrahi tedaviye yönlendirilmesi doğru bir karar olacaktır.
Cerrahi indikasyonların başında, CPAP’ye intolerans, aşırı gündüz uykululuk hali, kalp ritim bozuklukları ve hipertansiyon gelir.
Cerrahi için nispeten kontrendikasyon olarak düşünülebilecek tablolar arasında ise, morbit obezite, kalp yetmezliği, ileri derecede akciğer hastalığı, psikiyatrik hastalıklar, yaşlılık, alkolizm, uyuşturucu kullanımı ve hastada tedaviden yüksek başarı beklentisi gelir.
Cerrahi öncesi hastaların anamnezleri alınmalı, Epworth Uykululuk Skalası uygulanmalı, tam bir KBB muayenesi, fleksibl nazofarengoskopiyle Müller manevrası, polisomnografi ve sefalometrik tetkik yapılmalıdır. Gerektiğinde ağız tabanı, dil kökü hacmi, farengeal yüzey hesaplaması için MRI (.Magnetic Resonance Imaging) tetkiki yaptırılabilir.
Bu tetkikler, daralan bölgenin saptanması ve hastalığın seviyesinin araştırılması için gereklidir. Çünkü bir tek muayene yöntemiyle cerrahi endikasyon koyabilmek mümkün değildir. Hasta; dahili tetkikleri yapıldıktan sonra, cerrahinin tekniği, riskleri ve başarı şansı hakkında bilgilendirilir.
KBB muayenesi, hastalığın oluştuğu üç ana bölgeye yöneliktir. Bunlar; burun, damak ve dil köküdür. Burun muaye¬nesi, sakin halde ve derin inspiriyum durumunda yapılmalıdır. Burunda septum deviyasyonu, nazal valv, konka hipertro fileri, polipler ve kitle varlığı değerlendirilmelidir. Diş oklüzyonu incelenip kusur varsa sefalometri kararı alınabilir. Ağız boşluğu ve dil incelenmeli, ardından tonsillerin büyüklüğü, farenks lateral duvarlarının orta hatta yakınlığı, damağın düşüklüğü, uvulanın kalınlığı ve uzunluğu da dikkate alınmalıdır. Dilin, temsillerin ve damağın birbirleriyle ilişkileri derecelen dirilmelidir. Friedmann’ın modifiye sınıflandırması, standart oluşturulması açısından yararlı bir sınıflandırmadır.
Bu ana değerlendirmeden sonra, yüz iskeleti ve larenksin durumu incelenmelidir. Fasiyal deformasyonlar, gevşek supraglotik mukoza ve omega epiglot göz önüne alınmalıdır. İleri tetkik olarak MRI ve BT faydalı olabilir ancak maliyet ve fayda ilişkisi göz önüne alınınca, bu tetkiklerin bilimsel araştırmalar için istenmesi daha uygun görünmektedir.
Cerrahi tedavinin amacı, hastalığı ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. Ameliyat öncesi yapılacak ayrıntılı bir araştırma başarıyı arttıracak, komplikasyonları azaltacaktır. Cerrahi yöntemler, aynı seansta uygulanabilir; ancak bir çok ameliyatı aynı anda olmuş olan hastanın, postoperatif dönemi çok ağır geçtiği için, ameliyatların iki veya daha fazla fazda yapılması uygun görünmektedir. OSAS hastalarında genellikle birkaç bölgede tıkanıklık olur; bu nedenle tek bölgeye yapılacak uygulama, genellikle başarısızlıkla sonuçlanmaktadır.
OSAS cerrahilerinde hayati risk, az olsa da mevcuttur. Cerrahi ödem ve kanamalar nadir de olsa ölümcül riskler oluşturabilir. Bu nedenle cerrahi sonrası OSAS hastalarının, tecrübeli anestezistlerin gözetiminde postoperatif bakım ünitelerinde izlenmeleri, solunumları stabil hale gelinceye kadar taburcu edilmemeleri gerekir. Hastalarda zor entübasyon riski varsa, uyanık entübasyon yapılmalıdır. Ameliyat sonrası ağn yönetimi, çok yoğun bir şekilde uygulanmalıdır. Has¬tanın oral beslenmesi başladıktan, ödemleri azalıp havayolu ameliyatını gerçekleştiren doktoru tarafından kontrolü yapıldıktan sonra taburcu edilmesi gerekir. Cerrahı tedaviler; trakeotomi ve bariyatrik cerrahi dışında burun, damak, dil kökü ve maksilofasiyal bölgelere uygulanmaktadır.
Yapılan cerrahilerin amacı, semptomları ortadan kaldırmak, hastalığa bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Ancak ne yazık ki henüz horlama ve apneyi ortadan kaldıracak ideal bir cerrahi yöntem bulunamamıştır. Tek bir bölgeye uygulanan ameliyat teknikleri yetersiz kaldığı için; ancak birkaç seviyeye yapılan ameliyatlarla belirli bir başarı yakalanabilmektedir.
Horlama ve OSAS cerrahi tedavisinde uzun yıllar; yumu¬şak damak, uvula ve tonsiller üzerinde durulmuştur. Uvulofa- rengopalatoplasti (UPPP), önce İkematsu tarafından horlama için ortaya atılmış; daha sonra OSAS için 1981 yılında Shiro Fujita tarafından yeniden tanımlanmıştır. Ameliyatla ilgili ilk sonuçlar, 1985 yılında yayınlanmıştır.14 Bu ilk çalışmada; horlamanın %94, gün içi uyuklamanın %76, apnenin %50 oranında ortadan kalktığı belirlenmiştir. Ancak uzun süreli sonuçlarında UPPP’nin horlamada başarılı bir teknik olma¬sına rağmen, OSAS’ta apnenin azalmasındaki sonuçların de¬ğişkenliği dikkat çekicidir. Sher, ortalama başarı oranım %40 olarak belirtmiştir. UPPP, tıkanıklığın sadece damak seviye¬sinde olduğu Tip-I olgularda başarılı sonuçlar vermektedir. Tıkanıklığın sadece dil kökünde olduğu veya dil kökü ve da¬mak patolojilerinin birlikte olduğu Tip-ITI ve Tip-11 olgularda UPPP’nin uzun süreli başarı oranının %5-10 gibi çok düşük bir düzeyde kaldığı görülmüştür.1
UPPP’nin başarısızlığı, havayolunun çeşitli düzeyler¬de obstrüksiyona uğradığını düşündürmektedir. Bu nedenle
OSAS cerrahisiyle uğraşan araştırmacıların bakışı, daha son¬raki yıllarda dil köküne ve hipofarenkse kaymış; bu bölge¬lere yapılan ameliyatlar, cerrahi yelpazede yerlerini almaya başlamıştır. Morbid obez OSAS’lı hastaların tedavi yelpaze¬sinde bulunması gereken “bariyatrik cerrahi” de bu karmaşık hastalıkla uğraşan hekimlerin aklında bulunması gereken bir cerrahi yöntemdir.
Cerrahi tedavilere ayrılmış bu bölümde öncelikle burun, damak ve dil köküne yapılan kabul görmüş ameliyat teknik¬leri anlatılacaktır. Daha sonra kısaca trakeotomi ve pediatrik OSAS’ın cerrahi tedavisine değinilecektir.
Damak seviyesine yönelik başlıca cerrahi tedavi yöntemler aşağıdaki gibi sıralanmaktadır;
Dil kökü ve hipofarenks seviyeleri için aşağıdaki ameliyatlar bugün için kabul gören cerrahi teknikler arasındadır;
1. Dil köküne radyofrekans
2. Dil askısı
3. Genioglosus ilerletme ameliyatı
4. Tirohiyoid süspansiyon
5. Orta hat glosektomi lingualplasti
6. Hiyoepiglottoplastili dil kökü rezeksiyonu
7. Maksilomandibuler ilerletme ameliyatı
8. Maksilomandibiiler genişletme (Distraction osteogenesis)
Obstrüktif uyku apnesinde yumuşak damak cerrahisinin tek başına başarısı düşüktür. Bu nedenle, postoperatif dönemi ağır geçen, başarısı sınırlı ve agresif sayılabilecek UPPP’den giderek uzaklaşılmıştır. Horlama ve hafif-orta düzeyli OSAS’lı hastalarda sınırlı damak cerrahileri ve daha ileri OSAS hastalarında dil kökü cerrahisine yardımcı ola¬cak uvulopalatal flep gibi sınırlı damak cerrahileri tercih edilmektedir. Damak cerrahisinde amaç, damak anatomisini bozmayan reversible cerrahi teknikleri tercih etmek olmalı¬dır. Lokal anesteziyle muayenehanede yapılabilecek pratik bir uygulama olmasın rağmen, lazerle yapılan damak uygulamaları (LAUP), ciddi ağrıları nedeniyle terkedilmiştir. Ancak bu bölümde çok yaygın kullanılmış olsa da günümüzde terk edilmeye başlamış LAUP ve UPPP’nin yanı sıra, kabul gör¬müş ama yaygınlaşmamış bazı cerrahi tekniklerden de kısaca bahsedeceğiz.
BURUN TIKANIKLIĞININ OSAS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ VE TEDAVİSİ
Burun tıkanıklığının uykuda solunum bozukluğuna etkisi olduğu, yaygın kabul gören bir görüştür; ancak aralarındaki
C. VÜCUT KİTLE İNDEKSİ (BMI)
1. < 20 kg/m2 2. 25-30 kg/m2 3. 30-40 kg/m2 4. > 40 kg/m2
Bu kriterler dikkate alınarak uykuda solunum bozukluk¬ları skoru (SDB Skoru) aşağıdaki gibi hesaplanır:
SDB skoru = FPP (0-4) + tonsil hacmi (0-4) + BMI (0-4) SDB skoru > 8 ise pozitif olarak değerlendirilir. Bu hasta¬ların %90’ında AHİ 20’nin üzerindedir. Ayrıca bu hastaların %70’inde ciddi (AHİ > 45) obstrüktif uyku apne sendromu tespit edilmiştir.
SDB skoru < 4 ise. negatif olarak değerlendirilir.
Hasta seçiminin uygun yapılması ve obstrüksiyon yerinin doğru saptanması, cerrahinin başarısını doğrudan etkileyen faktörlerdir.
UPPP için Kriterler
UPPP için negatif seçici kriterler, endikasyon ve kontrendi- kasyonlar çok sayıdadır.
Negatif seçici kriterler:
– Obezite
– BMI 28-30 kg/m2
– Artmış boyun çapı
– Yüksek AHİ ve oksijen desatürasyonu
– Retrognati ve mikrognati
– Velofarengeal yetmezlik
Pozitif kriter:
Büyük tonsil varlığı
Endikasyonlar:
– Yumuşak damak horlaması -Tonsil hipertrofisi
– Tedaviye ihtiyaç duyan malokluzyon olmaması
– BMI < 30 kg/m2 – Hafif gündüz uykululuk – Primer horlama, hafif OSA Kontrendikasyonlar: – Kronik kalp ve akciğer hastalıkları – Tedaviye ihtiyaç duyulan nörolojik ve psikiyatrik hastalar – Yüksek anestezi riski – Kronik alkolizm – İlaç alışkanlığı – Obezite BMI > 30 kg/m2
– Orta ve ileri derecede OSA
– Dil kökü hipertrofisi
– Kısa yumuşak damak
– Submüköz damak yarığı, velofarengeal yetmezlik
– Dil arkasında dar farengeal havayolu
– Hiyoidin aşağı yerleşimli olması
– Kraniofasiyal anomali varlığı
Teknikler
Cerrahi bölgeye ulaşım, tonsilektomide olduğu gibi, ağız açacağıyla sağlanır. Fakat OSAS’lı hastalarda orofarenks ge¬nellikle dar olduğu için, geniş ağız açacakları kullanılması önerilir. Kullanılan aletler, tonsilektomide olduğu gibidir.
OSAS için yapılan UPPP ameliyatına diseksiyon usulü tonsilektomiyle başlanır. Tonsilektomi sonrası arka plikala- rının durumu daha iyi değerlendirilir. Arka plika içindeki M. Palatophcıryngeal kası, bazı cerrahlar tarafından enine kesi¬lerek kasın gerginliği yok edilir. Buradaki amaç, farenksin laterale doğru gerdirilmeden genişletilmesini sağlamaktır.
Tonsilektomiden sonra yumuşak damak rezeksiyonuna geçilir. Rezeke edilecek damak miktarını çok iyi belirlemek gerekir. Az doku rezeke edilirse ameliyat yetersiz kalır; fazla doku çıkartılırsa geri dönüşümü olmayan velofarengeal yet¬mezlik sorunuyla karşılaşılır. Bu yüzden, doku çıkarmadan farenksi yeniden yapılandıran uvulopalatoplasti ameliyatları giderek UPPP’nin yerini almaktadırlar.
Belirlenen rezeksiyon yapıldıktan sonra yumuşak damak kısalır, incelir ve öne gelir. Bu safhada temel olarak iki işlem yapılmaktadır. îlki damağın kısaltılması olan uvulopalatop¬lasti; diğeri arka plikamn ön plikaya dikilerek damağın öne çekildiği farengoplasti işlemleridir. Daha sonra mukoza di¬kişleriyle yumuşak damak önde, tonsil plikaları ise lateralde tespit edilir. Böylece orofarenks seviyesindeki fazla dokular ortadan kaldırılarak havanın geçişini rahatlatacak genişlik yaratılmış olur.12’13
Postoperatif Dönem
OSAS’lı hastaların ameliyat sonrası dönemde bakımı çok önemlidir. Ameliyat sonrası erken dönemde havayolu kayıpla¬rı, çok tehlikeli komplikasyonlara neden olurlar. Hastalanıl iki hafta boyunca ağrı tedavileri devam etmeli; ameliyat sonrası kontroller -haftada en az bir kez olmak üzere- 3-5 hafta kadar sürdürülmelidir. Hastalar, postoperatif dönemde, 3-5 kg kay¬beder.14
UPPP’nin Sonuçları
UPPP’nin erken dönem sonuçları yüz güldürücüdür. Hasta¬nın genellikle, ağrılı dönemi geçip 3-5 kg verdikten sonra, horlamasının kesildiği ve gün içi uykululuk durumlarından kurtulduğu görülür. Bu dönemde başarı oram %80 civarın¬dadır.
Uzun süreli sonuçların araştırıldığı 868 hastanın 1,5 ila 10 yıl arasındaki -UPPP sonrası- takiplerinde; %29,8 oranın¬da horlamanın kaybolduğu, %43,1 azaldığı, % 19,4 değişme¬diği ve %8 kötüleştiği tespit edilmiştir. Primer horlamadaki başarı oranı %73 olarak kabul edilebilir.15
Sher’in yaptığı bu geniş çalışmada başarı kriteri, AHİ < 20 ve %50’den fazla azalma olarak ele alındığı zaman, se¬çilmemiş grupta başarı oranı %40,7’yken, seçilmiş grupta %52,3 olarak bulunmuştur.16
Sonuç olarak; OSAS hastalığının tedavisinde CPAP teda-visiyle aynı yıllarda öne sürülmüş ve yıllarca tek cerrahi yön¬tem olarak kullanılmış olan UPPP ameliyatına, yeni bir yer biçilmesinin zamanı gelmiştir. Gerek uzun süreli başarıların¬daki ciddi düşüşler, gerek postoperatif dönemin çok sıkıntılı geçmesi, gerekse komplikasyonlarının küçümsenmeyecek derecede olması nedeniyle bu ameliyatın tarihe gömülmesini gerektirmektedir. Yerine aynı sonuçları, daha az komplikas¬yon ve daha az postoperatif sıkıntıyla veren yeni teknikler getirilmelidir.
2. LAUP (LaserAssisted Uvulotpalatoplasty- Lazer Yardımlı Uvulopalatoplasti)
Bu yöntem daha çok horlayanlara, bazen de üst solunum yolu direnç sendromu olan ve hafif OSAS’lı hastalara uygulanır.
Kamami, horlama cerrahisi için lazeri ilk kez 1990 yı¬lında kullanmış ve basit horlamada %85 başarı bildirmiştir.17 Teknik, 1993’te Amerika’da tanıtılmış, daha sonra popüler hale gelerek, apne hastalığı için de kullanılmaya ve UPPP’ye alternatif olarak öne sürülmeye başlamıştır. Ancak zaman içinde başarısının UPPP’den fazla ve iddia edildiği gibi ağ¬rısız ve komplikasyonsuz olmadığı ortaya çıktığı için, son yıllarda popülaritesini kaybetmeye başlamıştır. Bu neden¬lerle önümüzdeki dönemlerde, UPPP gibi, gözden düşeceği kaçınılmazdır.
LAUP, lokal anesteziyle yapılması, bir kaç seans uygula-nabilmesi, ayaktan tedaviye olanak vermesi ve maliyetinin dü¬şük olması nedeniyle kolay uygulanabilir bir operasyondur.18
Bu ameliyat tekniği, damak ve uvuladaki doku miktarını azaltarak uyku sırasında solunum bozukluklarını düzeltme¬yi amaçlar. Yalnızca yumuşak damak düzeyinde obstrüksi- yonu olan seçilmiş grup, bu tedaviye iyi yanıt verir. Ancak OSAS’lı hastaların büyük bir çoğunluğunda obstrüksiyon, bir kaç seviyeyi ilgilendirir. Oysa bu teknik tek anatomik lo- kalizasyona yöneliktir.18
LAUP Tekniği
LAUP, hasta muayene koltuğunda oturur konumdayken, baş dik pozisyonda, lokal anestezi altında yapılabilir. Has¬tanın dilini gevşek tutması ve solunumunu ayarlaması gere¬kir. Hastanın derin ve yavaşça soluması ve işlem sırasında zaman zaman nefesini tutması gerekir. Lazer dumanı, güç¬lü ekspirasyonla dışarı doğru üflenmelidir; yoksa çok iritan bir duman olduğu için, solunum yollarında iritasyona neden olabilir.19 İşlem, karbondioksit lazerle yapılır. Yeterli anestezi düzeyine ulaşıldıktan sonra lazerle, uvula kökünden yumu¬şak damağa doğru vertikal insizyonlar yapılır. İnsizyon infe- riomedialden süperiorhıterale doğru yaklaşık 5 derece kadar yapılır. İnsizyonun uzunluğu yaklaşık bir santimetre kadardır. İnsizyonun apeksinden kanama olabilir. Damak insizyonları yapıldıktan sonra uvula kısaltılarak yeniden şekillendirilir. Uvulanın uzunluğu yaklaşık %50-80 oranında küçültülür.
Uvulanın ucu öne doğru kaldırılarak ortasındaki uvula kas¬ları lazerle yok edilir. Mukozanın korunması, postoperatif ağrının az olmasına neden olur. Mukozayı sütürle kapatarak ağrıyı daha da azaltmayı amaçlayan cerrahlar da vardır. Bu bölümün yazarı, lazer kullandığı 1997 ve 2001 yılları ara¬sında UPPP ameliyatlarında, LAUP tekniğinden farklı olarak bisturi yerine lazer kullanmış ve lazerli bir UPPP modifikas¬yonu tanımlamıştır. “Lazer yardımlı UPPP” olarak adlandır¬dığı teknik cerrahi, UPPP’nin bir modifikasyonudur. Tonsi- lektomiden sonra, arka plikadaki M. Palatopharyngeus kası, medializasyonu önlemek amacıyla disseke edilir ve her iki tonsil loju, U sütürle kapatılır. Ayrıca uvulanın her iki yanına yapılan vertikal insizyonlar ve uvulanın şekillendirilmesi, la¬zer yardımıyla yapılır.
Postoperatif Dönem
Ameliyat sonrası dönemde hastanın ağrısını gidermek için 5-7 gün boyunca analjezikler kullanılmalıdır. Tedaviye sabah-akşam antiseptik gargara ve soğuk suyla gargara ek¬lenmelidir. Hasta, birinci ve ikinci günlerde yumuşak gıda al¬malıdır. Karbonatlı sıvılar, rahatsızlığın artmasına; asitli be¬sinler, yumuşak damakta yanma hissine yol açar. Rahatsızlığı kontrol etmek açısından, öğünler arasında, topikal anestetik ajanların kullanılması uygun olabilir. Yumuşak damağın iyi¬leşme süresi, genellikle 3-4 haftanın üzerindedir.1719 Hastada minör komplikasyonlar olur. Kanama, çoğunlukla lateral ke- silerin üst ucundan olur ve kolayca durur. Dilde ödem, disfa- ji, nazal regürjitasyon, tat alma bozukluğu komplikasyonlar arasında sayılır. Bazen damak arkasında ve boğazda yabancı bir cisim hissi oluşur ki, bu durum ciddi sorunlara yol açar. Bazı hastalarda geç dönemde fazla yapılmış doku eksizyon- larına ve travmatik uygulamalara bağlı olarak, velofarengeal yetmezlik ve nazofarengeal stenoz bildirilmiştir.
Sonuçlar
Komplikasyon oranı oldukça düşüktür. Hastaların çoğun¬da, ameliyat sonrası dönemde bir miktar kilo kaybı ortaya çıkabilir. Agresif yaklaşımlar, ağrının artışına neden olur. Hastaların %20’sinde bu ağrı standart ağrı kesicilerle kont¬rol altına alınabilirken %10-15 olguda narkotik analjezikleri kullanmak gerekir. Birinci ve ikinci günlerde ağrı çok azdır. Sonra akut bir ağrı yerleşir ve 7 ila 10 gün kadar sürer.18
Krespi, 1994 yılından itibaren 500’den fazla hastaya, horlama nedeniyle LAUP uygulamıştır. Ardından aynı işlem, obstrüktif uyku apnesi olan hastalara da uygulanmaya başla¬mıştır. Krespi, bu tekniğin, lokal anesteziyle muayenehanede uygulanabilecek basit bir ameliyat olduğu görüşündedir.22
1981’den itibaren horlama ve apne, UPPP’yle tedavi edilmeye çalışılmıştır. Başarı oranı, çeşitli çalışmalarda %50 civarında bulunmuştur. Uzun süreli çalışmalar sonrasında ve daha ciddi kriterlerle değerlendirildiğinde, başarının daha da düştüğü saptanmıştır.20
Gnuechtel ve arkadaşları, koter UPP ile lazer UPP arasın¬da anlamlı bir fark bulamamış; uygulamada lazerin herhangi bir üstün yanını görememiş; sadece iki cihaz arasındaki ciddi maliyet farkına dikkat çekmişlerdir.21
LAUP; apne skoru hafif veya orta derece olan olgular¬da ve masum horlamada, Kamami tarafından önerilen bir girişim olarak ve geniş serilerle bildirilmiştir. Krespi, yap¬tığı birkaç uygulamayla %85-90 arasında başarı bildirmiş ve yöntemi lokal anesteziyle uygulanan basit bir yöntem olarak tanımlamıştır.22 Walker ve arkadaşları, LAUP yöntemiyle ap- nesiz olgularda %60 tam, %29 kısmi başarı elde etmişlerdir. Aynı araştırmacılar, hafif derecede tıkayıcı uyku apneli hasta¬larda da %48 başarı elde etmişlerdir.23
Hendrick ve Meyers, lazer ile bistüri kesilerini karşılaştır¬mış; başlangıçta lazerin yara iyileşmesini geciktirdiğini, epi- telizasyonun vc kolajen üretiminin bozulduğunu göstermiştir. Bu özelliğiyle lazer, elektrokotere benzer. Lazerin daha sonra bu eksikliğini kompanse ettiği, geç dönemde nedbe dokusu¬nun bistüriyc göre daha az olduğu ileri sürülmüştür.24
3. RADYOFREKANS UYGULAMALARI
Basit horlamada ve hafif obstrüktif uyku apne sendromun- da diğer önemli bir alternatif, ısı kontrollü radyofrekans uygulamasıdır. Radyofrekans, transmukozal yerleşimli iğne elektrotla, yumuşak damaktaki submukozal yerleşimli kasla¬rın ablasyonu tekniğidir. Radyofrekans tekniği; kardiyoloji, nöroloji, üroloji ve onkoloji alanlarında da yıllardır kullanıl¬maktadır. Bu teknik son yıllarda, kulak-burun-boğaz klinik¬lerinde yumuşak damak, alt konka, tonsil ve dilkökü amaçlı olarak yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Radyo¬frekans tekniği, düşük enerji ve güç İkilisini bir arada bulun¬durur. Isı düzeyi, 60-95°C arasında değişir. Radyofrekans uygulamasını takiben ilk 24 saat içinde oluşan koagülasyona bağlı olarak ödem, konjesyon ve akut enflamatuvar değişik¬likler ortaya çıkar. İlk 24-72 saatlik dönemde doku nekrozu; onuncu günden sonra da fibrotik doku değişiklikleri görülür. Bu erken değişikliklerin ardından, aylarca süren bir sikatri- zasyon dönemi gelecektir.25-26
Radyofrekans tekniği, özellikle habitüel horlamada ağrı¬sız bir çözüm olarak karşımıza çıkar. Lazerden farkı, hastanın şiddetli ağrılar çekmeden aynı gün, normal hayatına devam etmesini sağlamasıdır. Radyofrekans dalgalarıyla yumuşak damağın içerisine girilerek yaklaşık 90°C sıcaklıkla kas do¬kusundan ablasyon yapılır. Mukoza keşişi olmadığı için ağrı olmaz ve oluşan nedbe dokusu, yumuşak damağın gerilmesi¬ne ve horlamanın ortadan kalkmasına katkıda bulunur.25
Radyocerrahinin Temeli
Standart diatermide yüksek frekanslı elektrik akımları, has¬tanın dokusunun içinden geçmektedir. Isınma etkisi, kulla¬nılan elektriğin yoğunluğuna bağlıdır. Akım geniş bir alan üzerinden geçerse oluşan ısı minimaldir; fakat akım küçük bir noktada konsantre olursa ısınır; kesme, koagülasyon ve doku tahribi etkisi gösterir. 1978’de Mannes, yumuşak do¬kuların kesilmesi için optimum frekansın 3,8 megahertz ol¬duğunu göstermiştir. Bu frekans, halen modern radyocerrahi cihazlarında kullanılmaktadır.25’27 Uygulama alanları şöyle sıralanabilir:
1. Yumuşak damak
2. Tonsil dokusu
3. Dil kökü
4. İnferior konka
Avantajları:
1. Minimal invaziv yöntemdir.
2. Reversibl yöntemdir.
3. Muayenehane şartlarında uygulanabilir.
4. Postoperatif ağrı minimaldir.
5. İş kaybına neden olmaz.
6. Yutkunma ve konuşma etkilenmez.
7. Mukozal hasar olmaz.
8. Enfeksiyon riski çok azdır.
9. Doku hacmini azaltıcı etkisi vardır.
10. Kontrol edilebilir.
11. Sıcaklık kontrolü monitörize edilebilir.
Dezavantajları:
1. Kullanılan bazı cihazların maliyeti yüksektir.
2. Birden fazla uygulama gerektirir.
3. Vücut-kas indeksinin yüksek olduğu vakalarda, başarı oranı düşüktür.
Endikasyonları:
1. Basit horlama
2. Hafif uyku apne sendromu
3. Alt konka hipertrofisi
4. Obstrüktif tonsiler hipertrofi
5. Dil kökü hipertrofisi
Radyofrekans Tekniği
Lokal anestezinin etki süresinin beklenmesini takiben, el ale¬tiyle yumuşak damağın orta ve yan bölgelerine, elektrotun ucu uvulaya yönelecek tarzda enerji verilmeli.
Uygulama esnasında mukozaya dikkat edilmelidir; çün¬kü mukozanın beyazlamaya başlaması, yüzeye yakın olundu¬ğunun bir göstergesidir. Aynı zamanda elektrotun ölçtüğü iç ve dış sıcaklıklar monitörden takip edilerek aradaki sıcaklık farkının belirli bir düzeyde kalması ve doku direncinde artış olmamasına dikkat edilmelidir.
Postoperatif Dönem
Uygulamayı takiben postoperatif dönemde, 48 saat süresince meydana gelebilecek hafif ağrılar, analjeziklerle kontrol al¬tına alınabilir. Aynı zamanda yumuşak damakta ve özellikle
uvulada belirgin bir ödem oluşabilir. Mukozanın zedelenme¬si, ağrının artışına neden olabilir. Komplikasyon olarak bu aşamada, yumuşak damak perforasyonları da bildirilmiştir.
Sonuçlar
Boudevvyns, yaptığı bir çalışmada, maximum 700 J ve orta¬lama 1-3 arası bir uygulamayla horlama indeksinin ortalama 7,6’dan 4,1’e düştüğünü ve olguların %45’inde horlama in¬deksinin 3’ün altına düştüğünü tespit etmiştir.26
Bu bağlamda yaptığımız bir çalışmada, habitüel horlama¬sı olan 20 olguya, yumuşak damağa radyofrekans uygulaması yapıldı. Girişim öncesi, her hasta için horlama 10 birim ola¬rak kabul edildi ve uygulama sonrasında azalma miktarı, bu 10 birim üzerinden yapıldı. Her hastaya ortalama 2,5 seans radyofrekans uygulandı. Hastalarımızın %85’inde horlama indeksi 5’in altında tespit edilirken, hastalarımızın %60’ında %30’un altına indiği gözlendi. 4 hastamızda horlama tama¬men ortadan kalktı. Başarı ortalaması alındığında hastaları¬mızda %75 oranında horlamanın azaldığı tespit edildi.28
Radyofrekans tekniği, lazer ve UPPP tekniğine göre ağrı şiddetinin daha az ve ağrı süresinin kısa olması nedeniyle tercih edilen bir tekniktir. Tekniğin avantajı, lazer ve kotere göre oldukça düşük ısıda doku ablasyonu yapmasıdır. Rad¬yofrekans için hedef doku ısısı 60-90°C arasındadır. Hücre ölümü, yaklaşık doku ısısı 49,5°C’ye yaklaştığı zaman oluş¬maktadır. Lazerde ve elektrokoterde ısı yaklaşık 750-900°C arasındadır.29’31
Çalışmalarda değerlendirme kriterleri; gün içi uyuklama hali, horlama seviyesi, konuşma ve yutkunmada zorluk ve ağrı olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca ağrı düzeyi ve ağrı süresinin önemi oldukça fazladır. Blumen ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada radyofrekans tekniğinin LAUP kadar efektif olduğu ve çok daha iyi tolere edildiği belirtilmiştir.32 Taliafemo, çalışmasında, vizüel analog skalanın üçün altına inmesini başarı olarak alınmıştır.33
Pazos ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, komplikasyon oranının %41 olduğu görülmüştür.34 Çalışmamızda hiç bir hastada sekel kalmadığı görülmüştür.28 Chabolle ve arkadaş¬larının yaptığı bir çalışmada, tedaviden 13 ay sonra ortalama başarı %69 olarak bildirilmiştir. Cartwright, 20 olguluk bir seride OSAS için kullanılan ağız içi protezler ile radyofre- kansı karşılaştırmış ve arada anlamlı bir fark bulamamıştır.29
Obstrüktif tonsiller hipertrofide uygulanan radyofrekans sonrasında tonsil hacminin %70 oranında azaldığı ve oro- farcngeal havayolunun 12 mm’den fazla genişlediği görül¬müştür. Radyofrekans uygulamaları, ağrısız ve kanamasız bir uygulama olup olgularda uyuklama ve horlamanın belirgin ölçüde ortadan kalktığı gözlenmiştir.31
Bir başka çalışmada olguların %86’sında hafif ağrı ve ol¬guların %14’ünde nıukozal hasar görülmüştür.35 Yapılan di¬ğer bir çalışmada horlama ile vücut kitle indeksi BMI arasın¬da çok yakın ilişki olduğu görülmüştür. BMI, 25 fin altınday¬ken iyi sonuç alınırken 25-30 arasında orta ve 30’un üzerinde oldukça kötü sonuçlarla karşılaşılmaktadır.36’38
Radyofrekans, hastalara 2 ila 4 kez uygulanmakta; horlama şiddeti eşlerin değerlendirmesine göre 10 birimden 4 birime düşmektedir. Bu uygulamadan sonra kanama ve enfeksiyon olmamakta, 1-2 gün boğazda dolgunluk hissi yaşanmaktadır. Ağrısız olması en cazip tarafı olarak kabul edilmektedir. Hafif derecedeki OSAS’lı hastalara radyofrekans uygulamaları ko-nusunda temkinli yaklaşmakta yarar olduğunu düşünmekteyiz.
4. K0BLASY0N TEKNİĞİ
Benzer bir teknoloji olduğundan ve radyofrekansla benzer uygulamalar yapılabileceğinden koblasyon teknolojisinden bu bölümün içinde kısaca bahsetmekte yarar olacağı kanı¬sındayız. Koblasyon “cold ablation” yani “soğuk doku azal¬tılması” kelimelerinden türetilmiş bir kelimedir ilk başlarda tonsil küçültme ve tonsilektomi için kullanılmıştır. Terim, 2000 yılında Wolozsko ve Gilbride tarafından tanımlanmış¬tır.39 Sistem, istendiği kadar doku azaltması yapabilirken aynı zamanda ısı üreterek hemostaz da sağlayabilmektedir. Bu genişleyebilen cerrahi özelliklerinden dolayı, horlama, uyku apne cerrahi tedavisinde, konka redüksiyonunda ve dil kökü uygulamalarında kullanılmaktadır.
Uygulama radyofrekans tekniğine benzer. Koblasyon 100 khz frekans, 100-300v voltaj düzeyinde çalışır. Bu cihaz iki ayrı modda çalışmaktadır. Düşük voltaj düzeninde düşük ısı oluşturarak klasik radyofrekans gibi görev yapmaktadır. Yük¬sek voltajda ise koblasyon olarak görev görmektedir. Sistem, tuzlu ortamda iyon transferiyle çalışarak doku azalmasına neden olur. Radyofrckansın kullanıldığı alanlarda rahatlıkla kullanılabilmektedir.40
5. CAPS0 (Koter Yardımlı Yumuşak Damak Sertleştirme Operasyonu)
Bu cerrahi teknik, muayenehanede uygulanabilen horlama ve OSAS hastalarına tek seansta diğer damak cerrahi yöntemle¬rine yakın sonuçlar veren bir yöntemdir. Damağın orta böl¬gesinden, klasik elektrokoterle mukoza çıkarma prensibine dayanır. Bu bölgede gelişen sekonder sikatrisin oluşturduğu sertleşme, horlama ve OSAS’ta düzelmeye neden olur. Tek¬nik uygulama uvulopalatal flep tekniğine benzemekle birlikte insizyonlar, koter yardımıyla yapılmaktadır.
Teknik
Hasta, muayene koltuğunda oturur vaziyettedir. Önce topi- kal anestezi, ardından lokal anesteziyle damak uyuşturulur. Koter kesme ve koagülasyon konumuna getirilir. Yumuşak damak orta hatta, ters bir U şeklinde mukoza koter aracılı¬ğıyla soyularak damaktan ayrılır. Bu sırada oluşan duman, aspiratörle emilir. Uvulanın mukozal ucu, aynı sırada rezeke edilir; hasta 10 dakika bekletilip evine gönderilir. Damakta oluşturulan yara, sekonder iyileşmeye bırakılır. Operasyon¬dan bir ay sonra, mukozanın çıkartıldığı bölgede sikatris do¬kusu oluşarak damağı sertleştirir.
Postoperatif Dönem
İlk iki gün, sarı-beyaz eksiida defekti kaplar; üç ila beşinci günlerde kırmızı graniilasyon dokusu yerleşmeye başlar. Yedi ila dokuzuncu günlerde tamamen oluşan granülasyon doku¬sunun üzeri, on birinci günden itibaren yeni bir mukozayla örtülmeye başlar. Birinci ayın sonunda, orta hatta sikatris dokusu oluşmuş ve sertleşen damak nedeniyle hastanın hor¬laması azalmıştır.
Onuncu gün, ağrı olur. Beş ila yedinci günlerde ağrı şid¬detlenir. Sikatris dokusunun olumsuz etkilenmemesi için, an¬tibiyotik ve kortizon kullanımından uzak durulmalıdır.
Sonuçlar
Yapılan çalışmalarda, UPPP ve LAUP kadar etkili olduğu belirtilmektedir. Capso’nun Apne Hipopne İndeksini (AHİ) %50’den fazla azaltma başarısı %48’ken UPPP’nin metaana- liz çalışmasında bu başarı %52 düzeyindedir.41
6. VV00DS0N TRANSPALATAL ÖNE İLERLETME FARENGOPLASTİ TEKNİĞİ
Woodson Tucker, 1993 yılında “Transpalatal Advancement Pharyngoplasty” adı altında OSAS tedavisinde uygulanacak yeni bir cerrahi teknik bulmuştur. Bu teknik, yıllar boyunca başka araştırmacılar tarafından uygulanmamış ve literatürde sonuçları yayınlanmamıştır. Ancak son yıllarda teknik ye¬niden gündeme gelmiş; UPPP başarısızlıklarında veya Tip¬li! daralmalarda başarılı sonuçlar verdiği ileri sürülmüştür. Maksilo-mandibuler ilerletme ameliyatlarına göre daha az agresif bir yoldan aynı sonuca ulaşmaya çalışan bu teknik, giderek gelişmektedir. Ancak halen yapılan araştırmaların sayısı azdır. Olgu sayıları sınırlı olan çalışmalarda, oronazal fistül en yaygın komplikasyon olarak öne çıkmaktadır. Cerra¬hi teknik, sanıldığından daha komplekstir.
Woodson tekniğinde palatofarengoplasti, üst orofarenks hacmini arttırmak için yumuşak damağın öne doğru ilerletil¬mesini sağlamaktadır. Bu yaklaşımda, velofarengeal bölge¬den agresif bir şekilde doku çıkarılmasından kaçınılır. Yumu¬şak damağın serbest kenarlarına rezeksiyon uygulanmadığı için, UPPP’nin dezavantajlarına rastlanmaz.42-43
Cerrahi teknik
1. İnsizyon alveolar arkın posteriorundan başlayıp palatog- losal kıvrıma kadar ilerler.
2. Sert damaktaki palatal flep eleve edilir.
3. Yumuşak ve sert damak bileşkesinden nazofarenks görü¬nür hale getirilir.
4. Hamulus ekspoze edilir (önceleri bu teknikte hamulus kı¬
rılırdı; ancak bunun efüzyonlu otitis media nedeni olduğu anlaşıldığından hamulus intakt bırakılmaktadır), sert da¬mak posterior bölümü çıkartılır.
5. Lateral Hepler ilerletilir ve alveolar mukoperiosteuma sü- türe edilir.
Komplikasyonları:
– Geçici nazofaringeal reflü
– Disfaji
– Yabancı cisim hissi
– Boğaz kuruluğu
– Aşırı tükürük salgısı
– Aspirasyon artışı
– Nadiren flep nekrozu ve oronazal fistül
Sonuçlar
Woodson’ın yaptığı bir çalışmada, tek başına transpalatal öne ilerletme farengoplasti ameliyatıyla obstrüktif uyku apne sendromundaki başarı oranı, %67 olarak verilmiş; RDI’nin 20’nin altına düşmesi olarak belirlemiştir. Başka bir çalışma¬da ise Fujita, Tip-III hastalarda UPPP uygulamasıyla %8 olan başarı oranını, transpalatal öne ilerletme farengoplasti ameli¬yatıyla yükselterek altı kat daha iyi sonuç almıştır.44
7. UVULOPALATAL FLEP (UPF)
Uvulopatal flep, Powel tarafından tanımlanmıştır.45 UPPP’yle aynı anatomik sonuçlara yol açmamasına rağmen postopera¬tif ağrının az olması, velofarengeal yetmezlik gelişme riski¬nin düşüklüğü ve yabancı cisim hassasiyetinin çok az olması nedeniyle tercih edilir. Bu prosedür, horlama ve obstrüktif uyku apne sendromunda etkili ve güvenilirdir.46,47 UPF avantajları arasında;
– Reversibl metot oluşu,
– Maliyetinin düşüklüğü,
– Tek seans oluşu,
– Velofarengeal yetmezlik olasılığın düşük olması,
– Yabancı cisim hassasiyetinin az olması,
– Birden fazla seviyede tıkanıklığı olan hastalarda etkili ve güvenilir bir yardımcı tedavi olması, sayılabilir.
Endikasyonları:
1 BMI < 31 kg/m2 2 Maksilo-fasiyal iskelet anomalisinin olmaması 3 Hafif ve orta derecede OSAS 4 Müller manevrasında retropalatal kolaps varlığı 5 Retrolingual alan 11 mm’den büyük olmalı. 6. Yumuşak damak 37 mm’den uzun olmalı. Hafif orta OSAS ve üst solunum yolu direnç sendromun¬da, medikal tedavide başarısızlık ve habitüel horlamada uvu- lopalatal flep önerilir. Kontrendikasyonları – Submüköz yarık damak – Yumuşak damak hemangioması – Kanama hastalıkları – Ciddi trismus – Yarık damak – Velofarengeal yetmezlik Cerrahi Teknik UPF operasyonu genel anestezi altında, Rose pozisyonunda yapılır. Flep, baklava dilimi şeklinde hazırlanır. Açının biri uvula ucuna, diğeri sert damak-yumuşak damak bileşkesine gelecek şekilde dizayn edilir. Mukoza, submukoza kas ta¬bakasından sıyrılır. Kanama noktaları, genellikle sağ ve sol köşelerde görülür. Uvulamn uç kısmı kısaltılır. Uvula arteri¬nin kanamasını engellemek için uvula klempe edilir. Kanama olursa elektrokoagülasyonla kontrol edilebilir. Uvula yuka¬rı döndürülerek yumuşak damağın ön yüzüne 3/0 Vicryl’la tespit edilir. Tonsillektomi yapılmış ise palatofarengeal kas çekilerek palatoglosal kasa sütüre edilir. Uvulopalatal flep, lokal anestezi altında da yapılabilir. Hasta, bir saat öncesinden proflaktik antibiyotiğe başlar. Hasta, uygulama sırasında oksimetreyle takip edilmeli; lokal anestezi yapılsa bile ameliyathane şartları sağlanmalıdır. Pos- toperatif takip, tonsilektomideki gibidir. Komplikasyonları: 1. Kanama %2 2. Enfeksiyon %2 3. Yara açılması %2 4. Yabancı cisim hissi % 1-4 5. Ses değişikliği %1 6. Geçici velofarengeal yetmezlik %4-ll Sonuçlar Tekniği tanımlayan Povvell’in sonuçları UPPP’yle aynı de¬ğerleri vermektedir. UPF ameliyatıyla horlama sorunu tek seansta çözümlenebilir. Neuruntarat’nın çalışmasında bu uy¬gulama sonucu, horlama için başarı oranı %88 bulunmuştur.46 OSAS için başarı oranı %52’dir ki, bu UPPP’ye benzer bir sonuçtur. Uvulopalatal flep, hipofarengeal cerrahiyle kombi¬ne edildiği zaman başarı oranı %70-78 arası değişirken uzun süreli sonuçlar %65’lerde sabitlenmektedir.47 UPPP’nin bir varyasyonu olan uvulopalatal flep, horla¬ma ve uyku apne sendromunda kolay uygulanabilen etkili bir tekniktir. Bu palatal kısaltma operasyonu, geriye dönüşüm- süz değildir. Eğer uygulama sonrasında palatal bir yetmezlik ortaya çıkmışsa yeniden eski konuma getirilebilir. Bu yön¬tem, kombine cerrahilerde damak seviyesi için tercih edilme¬si gereken bir yöntem olarak düşünülebilir.45 8. Z-PALATOPLASTİ (ZPP) Damağın ve orofarengeal bölgenin OSAS’la rolünün olduğu kabul edilmektedir. Buna rağmen hastalığın primer cerrahisi olarak 1981’de öne sürüldüğünden beri UPPP’nin başarısız sonuçları, bu alanda çalışanları alternatif teknik arayışlarına yöneltmiştir. UPPP’nin temel amacı, damağı kısaltmak ve farenksi yana açmaktır. Ancak bu amaca çoğu kez ulaşıla¬mamaktadır. UPPP başarısız olduğu zaman, obstrüksiyonun arttığı da bilinmektedir. Friedman; başarısız UPPP, tonsilek- tomize hastalar ve küçük tonsilleri olan hastalar için yeni bir teknik tanımlamıştır.48 Endikasyonları: – Horlama vc gündüz aşırı uykululuk hali – CPAP tedavisine uyumsuzluk – Konservatif önlemlerin yetersizliği – ZPP için Friedman sınıflamasında uygun gruba girmek Kontrendikasyonları: – OSAS kanıtlanmamış horlama hastalan – UPPP’den yararlanabilecek Friedman, Tip-I hastalar (+3 veya + tonsil ile normal dil-damak ilişkisi olan hastalar) – Friedman Tip-V hastalar (BMI>40 olan hasta grubu)
– Kraniyofasiyal anomalili hastalar
– Velofarengeal yetmezlik riskini kabul etmeyen hastalar
Ameliyat Tekniği
Yumuşak damak oral yüzü mukozası kaldırılır; palatoglosus kas kesilir; yumuşak damak ortadan yarılmak arka damak mukozası önyüze çevrilir ve dikilir. Orta hattan dışa ve öne doğru vektörel bir hatta yapılan flep, UPPP’nin daralmaya neden olan hatlarına ters bir hat olduğu için, UPPP’nin başarı¬sız olduğu durumlarda kullanılmaktadır. Böylece orta hat öne ve yana doğru çekilirken retrolarengeal alan da genişletilmiş olur.49
Sonuçlar
Friedman, Tip-lI’deki hastalarda ZPP + dil kökü RF’yle alı¬nan sonuçlar %70 başarı gösterirken UPPP + dil kökü RF’yle alman sonuçlar %30’da kalmaktadır.
Bu ameliyatın tek sakıncası, damaktan rezeksiyon yapıl-mamasına rağmen -damak anatomisini değiştirdiği için- ge¬çici veya kalıcı velofarengeal yetmezlik riskidir. Bu tekniğin başarısız olduğu durumlarda, tekrar CPAP uygulamasına dönülür. Hasta CPAP’ye uyum sağlamakta zorluk çekiyorsa daha ileri cerrahi teknikler düşünülmelidir. Bu teknikler sı¬rasıyla, transpalatal öne ilerletme farengoplasti, geniohyoid öne ilerletme ve tirohyoid süspansiyon ve en son maksilo- mandibuler ilerletme ameliyatlarıdır.50’52
9. SİKATRİZAN MADDE ENJEKSİYONUYLA HORLAMA TEDAVİSİ
Muayenehane şartlarında, sikatrizan madde enjeksiyonuyla, yapılan horlama tedavisi, ucuz bir yöntemdir. 2001 yılında Brietzke tarafından tanımlanmıştır. Brietzke ve Mair’in kısa ve uzun süreli sonuçları, radyofrekans sonuçlarına yakındır ve umut vaat etmektedir.53 54
Sodyum Tetradecyl Sülfat (STS) yumuşak damakta kont¬rollü bir sikatris vermektedir. STS yerine %3 etil alkol oluş¬turarak etki etmektedir. Variköz venlerin tedavisinde de, uzun süreli güvenilir sonuçlar kullanımıyla araştırmacılar aynı so¬nuçları elde etmişlerdir.
Endikasyonları:
– Primer palatal horlama
– HafifOSA
Kontrendikasyonları:
– Yarık damak
– Velofarengeal yetmezlik
– Palatal fistüllii hastalar
– İnce yumuşak damaklı hastalar
– Orta ve ileri derecedeki OSA’lı hastalar
Cerrahi Teknik
Muayenehanede uygulanabilen bir tekniktir. Lokal anesteziyi takiben orta hatta, uvulanın üst kısmına yapılır. Damakta sub- mukozal plana 2 cc’lik sklerozan madde enjeksiyonuyla bir sıvı kabarcığı elde edilir. Bu kabarcık, enjeksiyonu takiben 2-3 dakika içersinde hemorajik bir renk alır.
Sonuç olarak yukarı doğru retrakte olan bir yumuşak da¬mak gözlenir. Aynı noktaya tekrar enjeksiyon yapmak, baş¬lamış olan fibrosis nedeniyle zordur. Ancak laterallere 1 cc olacak şekilde uygulama yapılabilir.
Komplikasyonlar:
Az sayıda komplikasyon rapor edilmiştir. Literatürde; posto- peratif ağrı, boğazda yabancı cisim hissi, enjeksiyon yerinde¬ki mukoza hasarına rastlanmaktadır. Velofarengeal yetmezlik ve damak fistiilü gibi komplikasyonlar nadirdir.
Sonuçlar
Brietzke ve Mair, 27 hastada sübjektif olarak horlamanın erken dönemde %92 oranında azaldığını tespit etmiştir. 19 aylık uzun süreli sonuçlarda %92’lik başarı oranı, %75’e in¬miştir.53
İşeri, non randomize radyofrekans ablasyonla yaptığı bir çalışmada, sübjektif faydayı; radyofrekans uygulamasında %87,5’ken snoreplastide %76,7 olarak tespit etmiştir.55
Uygulamanın avantajları arasında kısa sürede uygulanır olması, hastanın günlük yaşantısını etkilememesi, ağrısız, ucuz ve etkili olması sayılabilir. Diğer damak uygulamala¬rından üstünlüğü; horlama yeniden ortaya çıktığı zaman tek¬rarlanabilmesidir.54
10. PİLARİMPLANT TEKNİĞİ
Pilar sistem olarak adlandırılan yeni bir yöntem, damağın içi¬ne sentetik implant yerleştirilmesidir. Palatal implant, polie¬tilen tereftalat (PET), lineer aromatik bir madde olup 1940’lı yılların sonunda bulunmuştur. PET’in medikal uygulamaları sütür, cerrahi meş, damar grefti şeklindedir. PET doku içe¬risinde iyi bir fibrosis oluşturur. Bu uygulamada kullanılan yumuşak damak implantlarının her biri, 18 mm uzunluğunda ve 1,8 mm çapındadır.56,57
Palatal implant; lokal anesteziyle muayenehane şartla¬rında, üç implantın yumuşak damağın üst seviyelerine yer¬leştirilmesiyle uygulanır. Bu teknik, havayolunun rijiditesini arttırarak kolapsın azalmasına neden olur.
Endikasyonları:
– Primer palatal horlama
– Mallampati derece 1 ve II
– Küçük tonsil
– Hafif ve orta OSAS
Kontrendikasyonları:
– Ciddi OSAS (AHI>35)
– 20 mm’den kısa yumuşak damak
Cerrahi Teknik
Yumuşak damağa %14’lük topikal benzokain uygulandık¬tan sonra, üç bölgeye %2’lik ksilokain ve 3cc 1/100000’lik epinefrin enjekte edilir. İlk implant, orta hatta yerleştirilir. Diğer iki implant, orta hatta yerleştirilen implantın, sağına ve soluna birer tane olmak üzere, 2 mm lateraline implante edilir. Zamanla üç implant etrafında fibrotik kapsül oluşur ve damağın sertliği artar. Rijiditenin artması, havayolu kolapsı- mn azalmasını sağlar. İyileşme, fibrosis sonucu oluşmaktadır. Pilar implanta biyolojik cevap
1. Kronik inflamasyon
2. Fibröz kapsül oluşumu
3. İntraselüler matriks enflamasyonu yoluyla olmaktadır.
Komplikasyonları:
Pilar implant uygulamasında komplikasyon yaygın değildir. En önemli komplikasyon, rejeksiyon olup %2-5 oranında gözlenmektedir. Takılma hissi, 3-4 gün devam edebilir.
Postoperatif ağrı ve yabancı cisim hassasiyeti oluşabilir. Damak fistülıi gibi ciddi komplikasyonlar bildirilmemiştir.
Sonuçlar
Nordgard, 35 hastanın takibinde, horlamanın %51 oranında azaldığını belirtmiştir. Yapılan bir diğer çalışmada 1 yıllık ta¬kipte horlamanın ve gündüz uyuklamasının azalmasıyla bir¬likte %25 oranında implant atılımı tespit edilmiştir.58
11. DİL KÖKÜ RADYOFREKANS UYGULAMASI
Dil dokusu hacmini küçültmeye yönelik ilk radyofrckans uy-gulaması, Povvell tarafından 1997 yılında yapılmıştır.59
Endikasyonlar
Dil kökü ıadyofrekans uygulaması sorunu hipofarengeal böl¬geden kaynaklandığı düşünülen OSAS hastaları için düşü¬nülür. Ayrıca makroglosisi veya retrognati ya da mikrognati nedeniyle relatif makroglosisi olan hastalara uygulanır.
Dil kökü radyofrekans uygulaması tek başına veya ge- nioglosus öne çekme ve hiyoid süspansiyonu gibi diğer dil kökü uygulamalarıyla birlikte uygulanabilir.
Teknik
Halen üç yolla dil köküne RF yapılabilmektedir. Ağız içinden dil köküne, dilin alt yüzüne ya da hiyoid kemik üzerinden transservikal yolla dil köküne uygulanabilir.
RF uygulamaları, dil köküne, orta hat bölgesine yapılma¬lıdır. PovvelFın tekniğinde 5-6 seans uygulama yapılmakta ve toplam ortalama 8500 joule enerji verilmektedir. Uygulama noktalarının dil kökünde lingual tonsilleri etkilememesi, bir¬birlerine çok yakın olmaması ve lateraldeki nörovasküler ya¬pıya zarar vermemesi gerekmektedir. Her seansta 3-4 nokta¬dan toplam 2000-3000 joule enerji verilmekte, seanslar arası 4-6 hafta beklenmektedir.
Tedavi sonrasında kortizon enjeksiyonu yapmayı öneren¬ler olduğu gibi,60 postoperatif apse oluşumuna yol açabilece¬ği için kullanmayan hekimler de vardır.61
Sonuçlar
İlk dil kökü çalışması 1997’de domuzlar üzerinde yapılmış ve minimal riskle dil kası dokusu azaltılmıştır.62 İnsanlardaki ilk çalışmayı, yine Povvell 1999’da yapmış ve 5,5 seansta or¬talama 8500 joule enerji vererek %17 dil volümü azalmasını sağlamıştır.
Dil köküne RF uygulamalarında alternatif arayışlar ol¬muştur. Riley hem dil sırtından, hem de dil altından daha düşük enerji ve seansla uygulama yapmış ve benzer sonuca ulaşmıştır.63 Hohenhorst da dil altından uygulamasında, daha az sayıda uygulamayla aynı sonuca ulaştığını bildirmiş; öğür¬me refleksi ve ağrının daha az olduğunu saptamıştır.64 Uzun süreli değerlendirmelerde, dil kökü RF uygulamalarında so¬nuçlar, uzun vadede kalıcı değildir.65
Woodson, yaşam kalitesi açısından, RF dil kökü uygula¬ması ile CPAP’yi karşılaştırmış ve sonuçların eşdeğer oldu¬ğunu bulmuştur. Dilköküne RF uygulamadan önce tuzlu su enjeksiyonu, tedavi sonuçlarını iyileştirmektedir.66
Han ve Woodson’ın yaptıkları başka bir çalışma da, Predni- sone ve İbuprofen’in ödemi azalttığı; ancak uzun vadede doku azalmasına olumlu bir etki yapmadığı yönünde olmuştur.67
Komplikasyonları:
1. Yüzeyel mukoza ülserasyonu
2. Enfeksiyon ve dil kökü apsesi
3. Kanama
4. Hipoglosus sinir zedelenmesi
5. Tat alma kusuru
6. Yutma güçlüğü
7. Dil ve ağız tabanı ödemi ve üst solunum yolu tıkanması Genelde yüzeysel enfeksiyonlar kendiliğinden drene olup
geçerler. Ancak dil apsesi gelişirse şiddetli ağrı, dil ödemi, disfaji ve ateş gelişir. Enfeksiyon ve apse oluşumu %3 civa¬rındadır; havayolu riskini ortadan kaldırmak için agresif bir tedavi gerekir. Yüksek doz antibiyotik yanında hospitalizas- yon ve apse drenajı gerekir. Gerektiğinde trakeotomi için ha¬zır olunmalıdır. Çok nadir bir komplikasyon olmakla birlikte geç kanamalar hastaya hayati sorunlar yaşatabilir. Herzog’un bildirdiği bir olguda, postoperatif on dördüncü günde yoğun kanama, hayatı tehdit edici olarak değerlendirilmiş; yapılan BT ve anjiyografik tetkikler, hastanın lingual arterinde pseu- doanevrizma olduğunu ortaya çıkarmıştır.68
Hipoglosus Sinir Zedelenmesi
Bu komplikasyonu yaratmamak için orta hattan 1,5-2 cm’den daha fazla laterale geçmemek gerekir. Ultrasonografiyle nö¬rovasküler demetin yerini saptayıp ona göre uygulama yapan klinisyenler de vardır.69
Bu komplikasyon genellikle, geçici süre dilin deviye ol¬masına yol açar. Kalıcı bir sinir paralizisi henüz bildirilme¬miştir.66-70
Dil ve ağız tabanı ödemi ve üst solunum yolu tıkanıklığı postoperatif ikinci günde artmaktadır. Steroit kullanımı, böl¬geyi soğutma ve baş yukarıda pozisyon; bu komplikasyonu azaltmaktadır. CPAP uygulaması da bu hastalarda yararlıdır. Yapılan bir araştırmada, trakeotomi gerektiren havayolu tıka¬nıklığı %3,9 bulunmuştur.71
Sonuç
OSAS’da dil köküne minimal invaziv RF uygulamaları, is¬tikbal vaat eden bir teknik gibi görülmekle birlikte, bu alanda yapılan uzun süreli çalışmalar sınırlıdır. Dil kökü lokalizas- yonlu OSAS hastalarında spesifik rolü tam olarak ortaya kon¬mamıştır. Lokal ve genel anesteziyle uygulanabilen ve komp¬likasyon riski düşük olarak bulunan bu tekniğin, nadir de olsa postoperatif dönemde hayatı tehdit edici sonuçlara yol açtığı unutulmamalıdır.
12. DİL ASKISI
Dil askısı tekniği, değişik isimlerle adlandırılmaktadır. Bu tekniğe “repose systcme”, “pharyngeal suspcnsion suture”, “tongueı base suspension”, “soft tissue to bone anchor”, “glossomandibulopeksi” gibi isimler verilmiştir.
DeRowe, bir ürolog arkadaşından esinlenerek bu tekniği tanımlamıştır.72 DeRowe, 1997 yılında Türkiye, İsrail, Fin¬landiya ve ABD’de çok merkezli bir çalışma yapmak için İstanbul’a gelmiş; ilk olgular Türkiye’de birlikte yapılmış¬tır. 1997’den bu yana 150 olguya dil askısı operasyonu uy¬gulanmış; ancak operasyonda kullanılan “Repose” sistemi pahalı olduğundan dolayı terk edilmek zorunda kalınmıştır. Teknik modifiye edilerek submental-servikal yaklaşımla bu cihaz kullanılmadan yapılmıştır. Ameliyat maliyeti düşü¬rülmüş ve modifiye edilen teknikle daha başarılı sonuçlar alınmıştır.
Dil Askısının Endikasyonları
1. Daha önceki cerrahi müdahalelerin klinik olarak başarısız olması,
2. CPAP ve oral cihaz kullanımlarına uyumsuzluk ve kul¬lanmayı reddetmek.
Kontrendikasyonları
1. Santral uyku apne sendromu,
2. BMI’nın 30’dan büyük olması.
Bu müdahalede amaç, dilin öne çekilmesiyle birlikte Umusu¬nun sağlanmasıdır. Horizontal planda incelendiğinde tabanı geride, tepesi submental bölgede olan bir üçgen alanı görül¬mektedir. Bu tekniğin başarısı, kitlesel olarak dilin öne çe¬kilmesiyle birlikte dilin kas dokusu volümünün azalmasının sağlanmasına bağlıdır. Yutkunma amacıyla dil dokusu geri gitmek isterken dilin içinden geçirilmiş olan ip-üçgenin yük¬sekliği sabit kaldığından- üçgen alanı içinde kalan dokunun iskemisine bağlı olarak belirli bir hat boyunca dil kaslarında kesilmelere yol açar ve bunun sonucunda skatris dokusu olu¬şur.
Tekniğin avantajları olarak; işlemin kısa sürmesi, iyileş¬me sürecinin kısalığı, fasiyal anatominin korunması ve başa¬rısızlık halinde konvansiyonel yöntemlerin uygulanabilirliği sıralanabilir.
Teknik
Çene altına, 2 cm’lik submental bir insizyon yapılır. Mandi- bula alt kenarına yakın bölgeden 2 numara polipropilen (pro- len) geçecek tarzda delik açılır. Öncelikle siyah ipek sütür, aynı insizyondan dilin sağ tarafını takip ederek dil köküne çıkarılır. Aynı zamanda polipropilen sütür diğer kenardan dil köküne ulaştırılır. Burada nörovasküler demete dikkat etmek gereklidir. Serbest bir iğne yardımıyla polipropilen sütür, dil kökünden geçerek yol gösterici ipeğin olduğu yere çıkarılır.
Polipropilen sütür ipeğin içinden geçirilir; ipek, submental bölgeye çekilerek prolen sütürün, dilin içinde tur atması sağ¬lanır. Polipropilen sütür, mandibula serbest kenarında dil kas dokusunu hissedecek düzeyde sıkılır (Şekil 2). Bu uygulama yaklaşık 20 dakika sürmektedir.
Tartışma:
OSAS’ın nedenleri arasında yapısal anomaliler, ailesel kra- niyofasiyal ve yumuşak doku morfoloji bozuklukları vardır. Obcz olmayan ancak retrognatia, kesici dişlerde malokluz- yon, intermolar oral kavite genişliğinin azalması, yüksek damak arkı bulunan kişiler, obstrüktif uyku apne sendromu-
na eğilimlidir. OSAS’ta hiyoid daha aşağıda yerleşimlidir; ayrıca orta hatta dil hacmi artmıştır. Diğer bulgular; adenoit dokularının, bademciklerin, lingual tonsillerin, uvulanın, dil hacminin büyümesi, yumuşak damağın uzunluk ve genişliği¬nin artmasıdır.74’76
Bu cerrahi yöntem, üst solunum yolu hacmini arttırmada ve uyku boyunca kolapsı engellemek için üst havayolu uyu¬munu değiştirmede etkilidir. OSAS’lı hastaların %30-50’sin- de tıkanıklıklar; farengcal daralma ve kolaps, retropaiatal bölgedeki veya farenksin üst seviyelerindeki obstrüksiyon- dan kaynaklanmaktadır, %40-45’lik dilim ise alt farengcal bölge ve dil kökü obstrüksiyonlarıyla ilgilidir. En sık uy¬gulanan cerrahi UPPP olup başarı oranı %30-50’dir. UPPP ile ilgili metaanaliz; kısa dönem sonuçların obstrüksiyonun yeri tespit edilmişse başarılı olunduğunu göstermektedir. Dil kökü ve alt farengeal tıkanıklık riski düşük olan hastalarda UPPP sonuçlan %48 başarılı iken dil kökü kolapsı varlığında bu oran, sadece %5’tir. OSAS tedavisinde dil kökü kollapsı- nın tedavisi, başarıyı artırmaktır.77-78
CPAP tedavisi halen obstrüktif uyku apne sendromu te-davisinde altın standart olarak kabul edilmektedir ve çok önemlidir.78’80 Tolere edilebildiği takdirde etkilidir ve komp-likasyonları oldukça önemsizdir. Ancak yine de hastaların yaklaşık %20’si bu tedavi yöntemini reddeder; %50’si ise bir yıl içinde terk eder.80
Dil köküne radyoffekans uygulamaları, bir alternatif ola¬rak karşımıza çıkmaktadır. Li’nin yaptığı bir çalışmada, dil köküne uygulanan radyofrekans metodunda apne indeksin¬de iyileşme; fakat hipopne indeksinde kötüleşme olduğu ve RDI’nın buna bağlı olarak kötüleştiği görülmüştür.65 Stuck yaptığı çalışmada RDI’nın, anlamlı bir değişiklik olmama¬sına rağmen, gün içi uyuklama halini ve horlamayı ifade et¬mektedir.81
Obstrüktif uyku apne ve horlama tedavisinde DeRovve’nin tanımladığı dil askısı yöntemi, minimal invazif bir tedavi şeklidir. Önceleri Sleep-In olarak adlandırılan teknikte, in- sizyon yapılmaz. Dolayısıyla vital kan damarlarına ve çevre dokulara herhangi bir zarar söz konusu değildir. Adı daha sonra “Repose Sistemi” olarak değiştirilen bu prosedürden sonraki iyileşme süreci, diğer cerrahi metotlara göre daha kısadır. Başarı elde edilemeyen olgularda, diğer tedavileri uygulama şansı kaybolmaz.72-79-82 Faye-Lund ve arkadaşları, Repose Sistemine benzer ve adını glosopeksi koydukları fa- sia lata ile asma tekniğini tanımlamışlardır.80
Sher’in UPPP’yle ilgili metaanaliz çalışması, daralmanın damak seviyesi dışında olduğunu kanıtlamaktadır.10 Çalış¬mada yumuşak damak tipi seçilmemesine rağmen, yapılan UPPP operasyonları dil kökü askısıyla kombine edildiği za¬man, postoperatif başarı, belirgin oranda artmaktadır.84
Yaptığımız çalışmada BMI’de herhangi bir değişiklik olmadığı, horlamada ve AHFde istatistiksel olarak anlam¬lı azalmalar olduğu tespit edilmiştir. Olguların %81,3’iinde AHİ, 20’nin altına inmiştir.84
13. GENI0GL0SUS İLERLETME TEKNİĞİ
Anglosakson literatürde “Genioglossus Advancement” ola¬rak adlandırılan bu teknik, OSAS’ın hipofarenkse yönelik cerrahi tedavileri arasında önde gelir. Bu teknik, 1996 yılın¬da, Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi tarafından, retrolingual bölgeyi genişleten ameliyatlar arasında, en umut veren ame¬liyat olarak tanımlanmıştır.85
1993 yılında Riley ve Povvell tarafından tanımlanan bu teknikle ilgili yapılan araştırmalar düzenli olarak yayınlan¬makta ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir.86 Kezirian, kanıta dayalı tıp yönünden yaptığı 36 maddelik bir literatür araştır¬masında, hipofarenkse yapılan girişimlerin olumlu sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur.87
Dil kökü seviyesinde posterior hava mesafesinin 11 mm’nin altında olması, hipofarengeal tıkanıklık olduğunu düşündür¬melidir. Ancak normal bir posterior hava mesafesi (PAS), yine de dil kökü seviyesinde sorun olmadığını kanıtlamaz. İşte bu noktada uyku nasofibroskopisi önem kazanmaktadır.
Preoperatif panaromik bir mandibula grafisi, periodontal hastalıkların saptanmasının dışında genioglosus kasının ya¬pışma yerini tespit açısından da çok önemlidir.
Mandibula siınfizindeki sklerotik alan, geniotüberkü- lü gösterir. Orta hattaki sklerotik kemik alan, mandibulanm yüksekliği ve dişköklerinin uzunluğu; mandibulada yapıla¬cak osteotomilerin yerini ve büyüklüğünü belirlemeye yarar.
Panaromik grafiyle yeri belirlenmiş geniotüberkülün yeri, parmakla palpe edilerek kesinleştirilir. Titreşimli bir testerey¬le, mandibula alt kenarından 8 mm yukarıya, horizontal bir osteotomi yapılır. Buna paralel superior osteotomi ise, kesi¬ci diş köklerine 5mm uzaktan uygulanır. Osteotomiler, daha fazla kas çekebilmek için, içe doğru 10°- 45° açılarla yapıl¬malıdır. Her iki osteotomi arası, 8-12 mm kadardır.
Geniotüberkül parçanın tam ortasına, genişliği 2 mm, uzunluğu 10 mm olan titanyum bir mikrovida vidalanır. 20 mm uzunluğunda bir parça, lateral osteotomilerle pencere şeklinde mobilize edilerek mandibulanm önüne çekilir; 90° çevrilerek, mini vidalarla mandibulaya tespit edilir. Böylece bir mandibula kalınlığı kadar genioglosus kası, öne çekilmiş olur. Bu ortalama 10-14 mm kadar bir mesafedir. Böylece kas lifleri gerilerek posterior hava mesafesi genişlemiş olur.
Bu ameliyatta dikkat edilmesi gerekilen nokta, diş kök¬lerinin korunmasıdır. Geniotüberkül ile dişkökleri arasındaki mesafe 5 mm’dir.88 Bu nedenle superior osteotomi, dişkökle- rinden en az 5 mm aşağıdan yapılmalıdır. Ancak Silverstein ve Troell, genioglosus kasın yapışma yerinin, daha aşağıda bulunduğunu öne sürmüştür.89-90
Mintz, kasın yapışma alanını 4,8 x 6 mm2 olarak bulmuş¬ken, Silverstein 7,7 x 8,3 mm2 bulmuştur.89 Aradaki fark, et¬nik nedenlerden veya ölçüm metotlarından kaynaklanabilir.
Genioglosus ilerletme, simfizin kalınlığına ve geniotü¬berkülün yerine bağlıdır. Araştırmalar bu miktarı, 9-15 mm arası olarak göstermiştir.89-90
Sonuçlar
Başarı kriteri olarak genel görüş olan AHI’nin 20’nin altına düşmesi ve başlangıca göre %50 oranında azalması alındı¬ğında, genioglosus ilerletme ameliyatı UPPP’yle ile birlikte yapıldığı zaman %61 bulunmuştur. Riley’nin araştırmasına göre orta apne grubunda %75 olan başarı oranı, ileri apnedc %42’ye düşmektedir.86
Johnson ve Chinn, UPPP + GGİ ile hastaların %78’inde AHİ miktarını 10’un altına çekmiştir.91 Morbit obez hastalarda Ramirez ve Loube, %42;92 Utley, %57 başarı vermektedir.93 Troell ise, %64 hastanın AHİ miktarını 10’un altına indirmiştir.94
Komplikasyonları:
En önemli hayati komplikasyon, havayolu kaybıdır. OSAS hastaları genellikle hipertansiyon hastası olduklarından, posto- peratif dönemde oluşabilen ağız tabanına hematom ve dil kö¬kündeki ödem, solunumu bozabilir. Bu nedenle yoğun bakımda takip, CPAP uygulanması ve gerekirse trakeotomi yapılmalıdır.
Diğer komplikasyonlar arasında mandibula kırıkları ve dişköklerinin hasar görmesi sayılabilir. Bu komplikasyonlar, tekniğin çok dikkatli uygulanmasıyla engellenebilir.
14. HİYOİD ASKISI
Hiyoid süspansiyonu olarak da bilinen yöntem, 1983-1994 yılları arasında araştırma konusu olmuş; önce gelen başarısız sonuçlar bir süre araştırmaların duraklamasına neden olduysa da, daha sonra yapılan çeşitli modifikasyonlarla günümüzde OSAS cerrahisinde kabul gören bir yöntem olarak yerini al¬mıştır. İlk hayvan deneyini 1983’te Patton “expansion hyoi- doplasty” olarak öne sürmüştür.95 Hyoid kemiğin hipofarenks anatomisinde kilit rolü bilinmektedir. Fujita ve Riley, insan denemelerinde başarısız sonuçlar almıştır. Kaya’nın bir ol¬guda başarılı sonuç almasından sonra Van de Graf, tekniği modifiye ederek geliştirmiş; Riley bu modifikasyonla yaptığı olgularda başarılı sonuçlar almıştır.96-97
Hiyoide yapışan kaslardan M. Constrictor pharyngeııs, Medius hipofarenksin kapanmasından sorumlu en önemli kastır ve hyoidin büyük boynuzlarına yapışır. Genioglosus ve geniohyoid kaslar ise, hyoid gövdesinin ön kısmına yapışır.
Hipofarenksteki tıkanıklık, daha önceki bölümlerde de anlatıldığı gibi EMG, nazal fiberoskopi, Müller manevrası, uykuda endoskopi, sefalometri, BT ve MRI gibi tetkiklerle bulunmaya çalışılır. Flexitup tetkikinde güvenilir yöntem, tıkanma yerini göstermedir. Murat Turhan tarafından, 2006 yılında Antalya’da yapılan ‘Ventilasyon Obstrüksiyonları Kongresi’nde gösterilmiştir.83
Teknik
Riley ilk önce hyoidi mobilize ederek mandibulaya fasya latayla asmıştır.96 Ancak daha sonra mandibula fraktürlerine neden olduğundan terk edilmiş ve hyoid öne, aşağı çekilerek tiroit kıkırdak üstüne asılmaya başlanmıştır.97
Hiyoid askısı tekniğinde, tiroglosal kist ameliyatlarında uygulanan Sistrunk metodu gibi boyuna açılarak hiyoid alt kaslarından ayrılır ve tiroit üstüne çekilerek 4 adet güçlü sü- türle tespit edilir. Gerekirse üst hiyoid kaslardan stilohyoid kas, hiyoidden kesilerek ayrılır ve hiyoid daha serbest hale getirilir. Servikal insizyon, dren konulduktan sonra kapatılır.
Sonuçlar
Riley’nin ilk 10 yıllık sonuçları, %61’lik bir başarı vermiş¬tir.98 Bu başarı, UPPP + GGİ + hiyoid süspansiyonu birlikte uygulandığında elde edilmiştir. İleri OSAS hastaları değer-lendirmeye alındığı zaman başarı oranı %42’ye düşmüş, orta ve hafif OSAS’lı hastalarda %75 olarak bulunmuştur.
Ramirez de, morbit obezlerde uyguladığı aynı protokolle %42 başarı elde etmiştir.92 Troell, küçük bir seriyle %63 ol¬guda AHİ’yi 10’un altına düşürmeyi başarmıştır.94
Son yıllarda yapılan iki çalışmadan bir tanesi, bu yönte¬min tek başına yapıldığında başarısının az olduğunu gösterir¬ken,99 diğeri çok seviyeli OSAS cerrahisinde hiyoid süspansi¬yonu ameliyatının ilavesinin genel başarıyı artırdığını göster¬mektedir.100 Tek başına uygulandığında da bu yöntem sübjek¬tif bulgularda %75 iyileşme sağlamış; RDI 44,7’den 12,8’e düşürülmüştür.97 Komplikasyonları az sayıdadır. Diseksiyon küçük kornunun lateraline genişletilmezse N. laryngeus su- perior paralizisi riski yoktur. Hiyoidin üst kenarı fazla diseke edilmezse N. hypoglossus da yaralanmaz. Hiyoid kemiği öne çekerken kırmamaya dikkat etmek gerekir. Hiyoid kemik ile¬ri derecede osifiye olmuşsa bir drille delik açılarak sütürler buradan geçirilebilir.
15. LAZER MIDLINE GL0SEKT0Mİ ve LİNGUALPLASTİ
Fujita 1991 yılında lazerle, dil kökü rezeksiyonu hipofarenks havayolunu genişletmiştir.101
Lazer midline glosektomi (LMG)’ye lingualplasti eklene¬rek başarı %67’ye çıkartılmıştır.102
Hipofarengeal obstruksiyonlarda (TİP-II ve III) tek ba¬şına UPPP çok yetersiz kalmaktadır. Bu hastalara UPPP ya¬nında, LMG eklenirse başarı %10’dan %60’a çıkmaktadır.103
Endikasyonları:
Glosektomi ve lingualplasti, orta ve ileri OSAS’lı hastalarda uygulanan cerrahi bir girişimdir. Komplikasyonları ve mor- biditenin yüksek olması nedeniyle hafif OSAS’lı hastalarda uygulanması uygun değildir.
Obstrüktif dilkökü, hipertrofik lingual tonsilleri, supraglo- tik bölgede sarkma, çökme olan hastalarda endikasyon vardır.
Farenks lateral duvarlar arasındaki obstrüksiyon, glosek- tomiyle çözülemediğinden bu hastalara hyoepiglottoplasti uygulamak daha doğru görünmektedir.104
Teknik
Lazer midline glosektomi ve lingualplasti ameliyatı, genel anestezi altında yapılır. Önce trakeotomi açılır. Ağız açacağı takılarak dilkökü orta hattından sirkumvalat papila ve val- lekula arasındaki bölgeden 4 x 2 cm boyutlarında bir doku, lazer yardımıyla evaporize edilerek ortadan kaldırılır. Daha sonra bu bölgeden laterale doğru 1 cm uzanan bir üçgen çı¬kartılarak dilköküne arkadan öne doğru dikişler konulur. Bu bölgede çalışırken lateral gidilmemesi ve damar-sinir paketi¬nin zedelenmemesi gerekir.
Eğer supraglotik dokularda prolapsus varsa lazerle epig- lot serbest kenarı ve aritenoit mukozaları da küçiiltülebilir.
Sonuçlar
Bu ameliyatta OSAS, cerrahi tedavileri arasında sınırlı bir yere sahiptir. Yaygınlık kazanmamıştır. Komplilkasyonları ve morbiditesi yüksektir.
Li’nin sonuçları dilkökü obstrüksiyonu olan hasta gru¬bunda başarının anlamlı olduğunu damak seviyesinde obs- trüksiyon olduğunda faydası olmadığını göstermektedir.105 Hsiek de altı olguluk serisinde benzer sonuca ulaşmıştır.106
16. HİY0EPİGL0T0PLASTİLİ DİL KÖKÜ REZEKSİYONÜ
Bu ameliyat ilk defa Chabolle tarafından 1999 yılında CPAP kullanamayan ileri derecedeki OSAS’lı hastalar için tanım¬lanmıştır.
Servikal yaklaşımla yapılan hiyoepiglotoplastili dilkökü rezeksiyonu, farklı bir konsepte dayanmaktadır. Bu teknik¬le dilin damar-sinir paketi bulunarak hiyolingual kompleks hipofarenks genişletilecek şekilde yeniden yapılandırılır ve güvenli bir dilkökü rezeksiyonu yapılır.107
Sonuç
Başarı kriteri olarak RD1 20 altı ve postoperatif %50 düzel¬me alındığında; bu tekniğin başarısı 10 hastalık seride %80 olarak bulunmuştur.102
Bu tekniği Sorrenti ve arkadaşları da uygulamış ve başarılı sonuç bildirmişlerdir.108 Dilkökü rezeksiyonu, lingual sinir ile lingual arterin yeri belirlenip dikkatlice korunması sonrasında güvenle yapılabilir. Hipoglosal sinirin dilköküne giden poste- rior dalının ayrılması dil hareketlerini bozmaz. Çünkü bu dal sadece rezeke edilen dil kısmını inerve etmektedir.109
Sonuç olarak Chabolle’un görüşüne göre CPAP kullanı¬mını reddeden ileri derecedeki OSAS’lı hastalara tek aşamalı cerrahi uygulanmalıdır. Çünkü bu hastalarda anestezi risklidir. Bu hastalar sıklıkla obez, kardiyovasküler hastalığı olan ve zor entübe edilen hastalardır.110’111 Kraniyofasiyal patolojisi olmayan hastalarda dilkökü obstrüksiyonunun temel nedeni, hiyolingual kompleksin patolojisidir. MRl’de yapılacak dil ölçümleri ve lateral grafideki orofarengeal alan ölçümleriyle hipofarigeal patolojiler ortaya konulabilir. UPPP’yle birlikte veya tek başına hiyoepiglotoplastili dilkökü rezeksiyonu, lin¬gual nörovasküler banda zarar vermeksizin, bu tür patalojileri tek aşamada tedavi edebilir. Bu teknik, ileri uyku apne send- romlu hastaların cerrahi tedavisinde bir seçenek olabilir. An¬cak tekniğin komplike olması, yaygınlaşmasını engellemiştir.
17. MAKSİLLOMANDİBULER İLERLETME AMELİYATI (MMA)
OSAS’ta uyku sırasında havayolunu açık tutan kuvvetler ile kapatan kuvvetler arasındaki hassas denge, kapatan kuvvet¬ler lehine bozulmaktadır. Bu nedenler arasında daha önceki bölümlerde ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi yaş, cinsiyet, ırk, obezite gibi faktörlerin dışında, kraniyomaksilofasiyal ano¬maliler de vardır.
MMA önceleri maksilomandibuler iskelet anomalili has¬talara uygulanırken alınan başarılı sonuçlar Evre-I cerrahiyle sonuç alınamayan tüm OSAS’lı hastalar için bu ameliyatın endike olduğunu düşündürmeye başlamıştır. MMA iskelet yapıyı genişleterek farenks ve hipofarenks seviyesinde hava¬yolunun genişlemesini sağlar.
Bu girişimin, lateral farengeal duvarlardaki kolapsı düzeltti¬ği gösterilmiştir. Her ne kadar bu girişimi orta ve ileri apne has¬talarına baştan önerenler varsa da öncelikle Evre-I cerrahi yani UPPP + genioglosus / hyoid ilerletme veya UPPP + dil askısı (dil kökü RF uygulaması) gibi ameliyatların başarısız olduğu durumlarda yapılması daha fazla taraftar bulmaktadır.112113
Teknik
MMA ameliyatı fasiyal anomalili hastalara uygulanan teknik¬le aynıdır; ancak OSAS’lı hastalarda birkaç küçük fark vardır: Önce maksilaya dişköklerini zedelememeye dikkat ederek “Le- fort I” osteotomi yapılır ve pterigomaksiler bölgeden ayrılır.
A. palatina descendens bulunup korunmaya çalışılmalı¬dır. Mobilize edilen maksila, öne doğru 10-12 mm çekilir. Bu yeni pozisyonunda, mini plaklarla tespit edilir ve osteotomi hattı kemik greftle doldurulur. Ardından sajital split tekniğiy¬le mandibula osteotomileri yapılır. Bu işlem yapılırken infe- rior alveolar siniri korumak gerekir. Mobilize edilmiş man¬dibula maksilaya tam oklüzyon yapacak kadar öne çekilerek mini plaklarla tesbit edilir ve 7-10 günlüğüne intennaksiller fiksasyon yapılır. Bu hastaların entübasyonlannın güç olduğu ve trakeotomi gerektiği unutulmamalıdır.
Postoperatif dönemde yoğun bakımda ve CPAP altında tutulması gereken hastalar, stabil bir havayolu ve ağız yolun¬dan yeterli beslenme sağlandıktan sonra taburcu edilmelidir.
Sonuçlar
Riley ve Powell tarafından OSAS’ta etkisinin belirlendiği 1989 yılından beri bu ameliyatla ilgili çalışmalar devam et¬mekte ve çok ağır bir ameliyat olmasına karşın başarılı bir yöntem olduğu, çeşitli araştırmacılar tarafından vurgulan¬maktadır.112′”4 Li, bu ameliyatı rutine sokmuştur.
Evre I’de başarılı sonuç alınamayan tüm OSAS’h hasta¬lara bu ameliyat önerilmekte ve morbiditesinin minimal ol¬duğunu vurgulanmaktadır.115’121
MMA ameliyatı, ağır bir perioperatif dönemi olmasına karşın tecrübeli ellerde minimal morbiditesi olan çok başarılı bir yöntemdir.
18. MAKSİLOMANDİBÜLER GENİŞLETME
[DİSTRACTİON OSTEOGENESİS)
Günümüzde, distraction osteogenesis yöntemiyle maksilo-mandibuler iskeletin transvers düzlemde genişletilmesi, OSAS cerrahi tedavileri arasında sayılmaktadır. Belirli aralıklarla açı¬lan vidalı bir sistemle, uzun kemikleri de uzatmaya yönelik bu yöntemin, maksillomandibüler kemikleri genişlettiği yapılan araştırmalarla kanıtlanmıştır. Yüz yıl önce ortaya atılmış olan bu yöntem, diğerlerine göre daha az invaziv bir yöntemdir.
Ameliyat Tekniği
Ameliyat, genel anesteziyle, ameliyathane şartlarında yapılır. Ameliyattan önce ortodontist, genişletme aygıtını yerleştirir. Önce “downfracturing” uygulanmaksızın yapılacak sınırlı bir “LcFort I” ostcotomiyle maksila genişletilir. Aynı şekilde maksila orta hattına sınırlı bir osteotomi de yapılır. Genişlet¬me aracı 0,5 mm açılarak bırakılır. Ardından mandibulaya, orta hatta bir osteotomi yapılarak intraoral genişletme aracı yerleştirilir. Bir hafta beklendikten sonra, genişletme aracı her gün 3-4 kez açılarak günlük 1 mm genişleme sağlanır. Has¬tanın ihtiyacı doğrultusunda, reoperatif dönemde hesaplanan genişliğe ulaşılıncaya kadar, genişletmeye devam edilir. Orta¬lama 5-10 mm genişlik sağlandıktan sonra, cihaz osifikasyon süreci olan 2-3 ay boyunca yerinde bırakılır. Bu süre sonunda maksila ve mandibuladaki genişletme aygıtları, ortodontist tarafından genel anestezi altında çıkartılır.122-123
Sonuçlar
Maksila ve mandibulanın genişletilmesinin OSASVı düzelt¬tiği gösterilmiştir. Maksiller genişletme, nazal rezistansı ve çocuklarda enürezisi düzeltmektedir. Cistueli, OSAS’lı 10 hastanın 9’unda başarı bildirmiştir. Sadece maksilayı 12,1 mm genişleterek ortalama 19 olan AHİ değerini 7’ye düşür¬müştür.124 Pirelli ise, 31 çocuk mandibulasına maksiler ge¬nişletme uygulamış; ortalama 4,32 mm’lik bir genişlemenin AHİ değerlerini 12,2 den l’c düştüğünü göstermiştir. Tüm hastalarda nazal rezistans düzelmiştir.125
Sonuç olarak distraction osteogenesis güvenilir bir cer¬rahi teknik olarak ortaya atılmıştır. Hafif ve orta apneli has¬talarda, özellikle de maksilomandibuler darlıkları olan çocuk ve genç erişkinlerde iyi sonuç verme olasılığı olan yeni bir cerrahi yaklaşımdır.
19. OSAS İÇİN TRAKE0T0Mİ
OSAS hastalarına uygulanan ve %100 etkili olan ilk ve tek cerrahi tedavi yöntemi, trakeotomidir. İlk kez 1969 yılında, Kuhlo tarafından, Pickwick sendromlu bir hastanın uyku apnelerini ortadan kaldırmak için kullanılmıştır. Ardından gelen yıllar içinde, bu hastaların tedavilerinde -bu bölümde anlatılan- birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Ancak hâlâ hayatı tehdit edici ve diğer medikal-cerrahi yöntemlerle so¬nuç alınamayan hastalara, hayat kurtarmak amacıyla kalıcı trakeotomi kullanılabilmektedir.126
Endikasyonları:
– Orta ve ileri OSAS
– CPAP ve diğer cerrahi tedavi başarısızlıkları
– Maksilomandibuler cerrahi veya bariyatrik cerrahi (geçi¬ci olarak)
– Zor entübasyon riskli hastalar
– Agresif OSAS cerrahisi sırasında
Kontrendikasyonları:
– Hastanın ve ailesinin trakeotomiyi reddetmesi
– Psikiyatrik hastalıklar
– Dahili ve anesteziye bağlı kontrendikasyonlar
Preperatif dönem
Hastanın varsa antikoagülan ilaçları kesilir ve genel dahili kontrolü yapılır. Ameliyat sonrası trakeotomi bakımıyla il¬gili, hastaya ve hasta yakınlarına gerekli bilgiler verilir. Zor entübasyon açısından anesteziyle konsültasyon yapılır.
Teknik
Bu hastalara yapılacak trakeotomi kalıcı olacağı için cilteki Hepler, deri ve trakea arasında anastomoz yapılacak şekilde hazırlanır. Deri, trakeaya kadar bütün dokuları kapladığı za¬man kanama, granülom oluşumu, enfeksiyon ve kabuklanma olasılığı azaltılmış olur. Bu şekilde hazırlanmış bir stomanın bakımı kolay, tıkanma riski çok azdır.
Komplikasyonlar
Granülasyon dokusu oluşumu, innominat arter fistülü, medi- astinit, ciddi solunum bozukluğu gibi komplikasyonlar bil¬dirilmiştir.
Sonuçlar
Trakeotomili hastaların sürvilerinin uzadığı gösterilmiştir. Mortalite oranları da trakeotomi yapılmamışlara göre daha düşük olarak bulunmuştur. Ayrıca trakeotomili ileri OSAS’lı hastaların yaşam kalitelerinin ve hayata bağlılıklarının arttı-
yöntem olduğu, çeşitli araştırmacılar tarafından vurgulan-maktadır.112114 Li, bu ameliyatı rutine sokmuştur.
Evre I’de başarılı sonuç alınamayan tüm OSAS’lı hasta¬lara bu ameliyat önerilmekte ve morbiditesinin minimal ol¬duğunu vurgulanmaktadır.115’121
MMA ameliyatı, ağır bir perioperatif dönemi olmasına karşın tecrübeli ellerde minimal morbidilesi olan çok başarılı bir yöntemdir.
18. MAKSİLOMANDİBÜLER GENİŞLETME (DİSTRACTİON OSTEOGENESİS)
Günümüzde, distracîion osteogenesis yöntemiyle maksilo- mandibuler iskeletin transvers düzlemde genişletilmesi, OSAS cerrahi tedavileri arasında sayılmaktadır. Belirli aralıklarla açı¬lan vidalı bir sistemle, uzun kemikleri de uzatmaya yönelik bu yöntemin, maksillomandibüler kemikleri genişlettiği yapılan araştırmalarla kanıtlanmıştır. Yüz yıl önce ortaya atılmış olan bu yöntem, diğerlerine göre daha az invaziv bir yöntemdir.
Ameliyat Tekniği
Ameliyat, genel anesteziyle, ameliyathane şartlarında yapılır. Ameliyattan önce ortodontist, genişletme aygıtını yerleştirir. Önce “dovvnfracturing” uygulanmaksızın yapılacak sınırlı bir “LeFort I” osteotomiyle maksila genişletilir. Aynı şekilde maksila orta hattına sınırlı bir osteotomi de yapılır. Genişlet¬me aracı 0,5 mm açılarak bırakılır. Ardından mandibulaya, orta hatta bir osteotomi yapılarak intraoral genişletme aracı yerleştirilir. Bir hafta beklendikten sonra, genişletme aracı her gün 3-4 kez açılarak günlük 1 mm genişleme sağlanır. Has¬tanın ihtiyacı doğrultusunda, reoperatif dönemde hesaplanan genişliğe ulaşılmcaya kadar, genişletmeye devam edilir. Orta¬lama 5-10 mm genişlik sağlandıktan sonra, cihaz osifikasyon süreci olan 2-3 ay boyunca yerinde bırakılır. Bu süre sonunda maksila ve mandibuladaki genişletme aygıtları, ortodontist tarafından genel anestezi altında çıkartılır.122,123
Sonuçlar
Maksila ve mandibulanın genişletilmesinin OSAS’ı düzelt¬tiği gösterilmiştir. Maksiller genişletme, nazal rezistansı ve çocuklarda enürezisi düzeltmektedir. Cistueli, OSAS’h 10 hastanın 9’unda başarı bildirmiştir. Sadece maksilayı 12,1 mm genişleterek ortalama 19 olan AHİ değerini 7’ye düşür¬müştür.124 Pirelli ise, 31 çocuk mandibulasına maksiler ge¬nişletme uygulamış; ortalama 4,32 mm’lik bir genişlemenin AHİ değerlerini 12,2 den l’e düştüğünü göstermiştir. Tüm hastalarda nazal rezistans düzelmiştir.125
Sonuç olarak distracîion osteogenesis güvenilir bir cer¬rahi teknik olarak ortaya atılmıştır. Hafif ve orta apneli has¬talarda, özellikle de maksilomandibuler darlıkları olan çocuk ve genç erişkinlerde iyi sonuç verme olasılığı olan yeni bir cerrahi yaklaşımdır.
19. OSAS İÇİN TRAKE0T0Mİ
OSAS hastalarına uygulanan ve %100 etkili olan ilk ve tek cerrahi tedavi yöntemi, trakeotomidir. İlk kez 1969 yılında, Kuhlo tarafından, Pickwick sendromlu bir hastanın uyku apnelerini ortadan kaldırmak için kullanılmıştır. Ardından gelen yıllar içinde, bu hastaların tedavilerinde -bu bölümde anlatılan- birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Ancak hâlâ hayatı tehdit edici ve diğer medikal-cerrahi yöntemlerle so¬nuç alınamayan hastalara, hayat kurtarmak amacıyla kalıcı trakeotomi kullanılabilmektedir.126
Endikasyonları:
– Orta ve ileri OSAS
– CPAP ve diğer cerrahi tedavi başarısızlıkları
– Maksilomandibuler cerrahi veya bariyatrik cerrahi (geçi¬ci olarak)
– Zor entübasyon riskli hastalar
– Agresif OSAS cerrahisi sırasında
Kontrendikasyonları:
– Hastanın ve ailesinin trakeotomiyi reddetmesi
– Psikiyatrik hastalıklar
– Dahili ve anesteziye bağlı kontrendikasyonlar
Preperatif dönem
Hastanın varsa antikoagülan ilaçlan kesilir ve genel dahili kontrolü yapılır. Ameliyat sonrası trakeotomi bakımıyla il¬gili, hastaya ve hasta yalanlarına gerekli bilgiler verilir. Zor entübasyon açısından anesteziyle konsültasyon yapılır.
Teknik
Bu hastalara yapılacak trakeotomi kalıcı olacağı için cilteki Hepler, deri ve trakea arasında anastomoz yapılacak şekilde hazırlanır. Deri, trakeaya kadar bütün dokuları kapladığı za¬man kanama, granülom oluşumu, enfeksiyon ve kabuklanma olasılığı azaltılmış olur. Bu şekilde hazırlanmış bir stomanın bakımı kolay, tıkanma riski çok azdır.
Komplikasyonlar
Granülasyon dokusu oluşumu, innominat arter fistülü, medi- astinit, ciddi solunum bozukluğu gibi komplikasyonlar bil¬dirilmiştir.
Sonuçlar
Trakeotomili hastaların sünelerinin uzadığı gösterilmiştir. Mortalite oranlan da trakeotomi yapılmamışlara göre daha düşük olarak bulunmuştur. Ayrıca trakeotomili ileri OSASTı hastaların yaşam kalitelerinin ve hayata bağlılıklarının arttı-
ğı da gözlenmiştir. Trakeotomi sırasında bu hastalara OSAS hastalıklarının tedavisi için ileri cerrahi teknikler de uygulana-bilmektedir. Ancak hasta sayılan sınırlı olduğundan bilimsel veriler yoktur.
SONUÇ
Obstrüktif uyku apne sendromunun tedavisi 30 yıllık bir geç¬mişe sahiptir. CPAP kullanımı ve cerrahi uygulamalar eşza¬manlı başlamasına rağmen CPAP, uyku apne sendromunun altın standart tedavisi olma özelliğini kazanmıştır.
Cerrahiler, damak cerrahileriyle başlamıştır. Daha sonra obstrüksiyon yerinin hipofarenks olabileceği tespit edilince hipofarenkse yönelik cerrahiler de eklenmiştir. Maksiloman- dibulcr anomalileri olanlarda ve ileri derecede uyku-apne hastalarında maksilomandibuler ilerletme cerrahileri ön pla¬na çıkmıştır.
Cerrahilerin uzun dönem sonuçları değerlendirildiğinde başarılı olunduğu haller olmakla beraber CPAP’ye alternatif olmadığı görülmektedir. Burada KBB hekimlerine düşen gö¬rev, CPAP kullanmayı reddeden veya kullanamayan hastala¬ra alternatif sunabilmektir. Cerrahi tedavi alternatifi sunmak, tedavisiz bırakmaktan daha iyidir. Böylece tedavilerin başarı oranı çok yüksek olmasa da, hastalar bu hastalığın kompli¬kasyonlarından korunmaktadır. Hastalığın komplikasyon riskleri, cerrahi uygulamaların komplikasyon risklerinden çok daha fazladır. Cerrahi tedaviler, hastalığın olası komp¬likasyonları ayrıntılı olarak anlatıldıktan sonra yapılmalıdır.
UPPP ile başlayan cerrahi tedaviler 1990’lı yıllarda CO, lazer, 1997’de RF uygulamaları, daha sonra Pillar implant, enjeksiyon ve damağa uygulanan farklı teknikler olarak ta¬nımlanmıştır.
Son yılarda tanımlanan teknikler konservatif özellikler içermekte, damak anatomisi ve fizyolojisini bozmamaktadır. Cerrahi teknikler gelecekte oltaya çıkabilecek farklı tedavi alternatiflerini uygulama şansı bırakmalı, irreversibl teknik¬lerden kaçınılmalıdır.
Yüksek sayıda apneli hastalar kesinlikle CPAP kullanma¬lıdır. Düşük sayıda apneli hatalarda ise obstrüksiyon bölgesi dikkate alınarak damağa ve / veya dil köküne yönelik cerrahi uygulanmalıdır. Damağa yönelik anterior palatoplasti veya sub- mukoz RF uvulopalatoplasti önerilmektedir. Eğer tonsiller hi- pertrofik ise tonsillektominin tedaviye eklemesi gerekmektedir.
Ancak obstrüksiyonun dilkökünde de olduğunu düşü¬nülen ve CPAP uyumu sağlayamayan ileri derecede uyku- apneli hastalarda da dil askısı tekniği veya kemik cerrahileri uygulanmalıdır. Bu teknikler gerektiğinde damak cerrahile¬riyle kombine edilmelidir.
Obstrüktif uyku-apne sendromu, otoimmün dominant geçişli, patofizyolojisi henüz çok bilinmeyen bir hastalıktır. KBB cerrahları obstrüksiyona uğramış olan alanı açmaya çalışmakta; ancak tedavi öncesi başarı kriterleri tam olarak öngörülememektedir. Bugün için anatomiyi koruyan, fizyo¬lojiyi bozmayan cerrahileri tercih etmek uygun olacaktır.
